Riskli Gebelikler/Komplikasyonlar

Erken doğum

Teorik olarak erken doğum 37. Gebelik haftasından önce doğumun gerçekleşmesidir. Doğum ağrılarının ve eşlik eden rahim ağzı genişlemesinin başlaması ise erken doğum tehdidi olarak adlandırılır Gebeliklerin yaklaşık %10’unda erken doğum görülebilir.

 

Bebeğiniz rahminiz içerisinde ne kadar çok kalırsa sağlıklı gelişme ve doğum sonrası sağlıklı büyüme şansı o kadar artar. Erken doğan bebeklerde beyin ve diğer nörolojik sorunların ortaya çıkma şansı artmıştır. Beraberinde solunum ve sindirim sıkıntıları olabilir. Doğum sonrası gelişmede gecikme ve okulda öğrenme problemler ide erken doğan bebeklerde daha sık görülmektedir.

 

24. haftadan önce doğan bebeklerin yaşam şansı çok azdır. Buna karşılık 32. Gebelik haftasından sonra gerçekleşen erken doğumlarda yaşam şansı ve uzun dönem komplikasyon görülme sansı oldukça artmıştır.

 

Çoğul gebeliği olan kadınlar, daha önce erken doğum yapmış olan ve rahim ya da rahim ağzı yapısal bozukluğu olan kadınlar risk grubu oluşturmaktadır.

 

Tıbbi nedenlerden dolayı da erken doğum riski artabilir.Bu riski oluşturan durumlar arasında;

​

• Tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları

• Vajinal ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar

• Gebelik sırasında görülen ve vucut sıcaklığını 38 C’nin üzerine çıkaran enfeksiyonlar

• 20 gebelik haftası sonrasında görülen ve nedeni bilinmeyen kanamalar

• Yüksek tansiyon, böbrek hastalıkları ya da diyabet gibi kronik hastalıklar

• Birden fala 1. Trimestr düşüğü ya da bir ya da daha fazla 2. Trimestr düşüğü

• Gebelikte yetersiz ya da aşırı kilo alımı

• Trombfili gibi pıhtılaşma bozuklukları

• Gebelikler arasının çok kısa olması (6-9 ay) sayılabilir.

 

Yaşam şekli de erken doğum için risk oluşturmaktadır:

 

• Yetersiz doğum öncesi bakım

• Sigara

• Alkol

• Uyuşturcu madde kullanımı,

• Düşük sosyoekonomik düzey

• Fazla stresli yaşam

• Uzun süre ayakta kalınan yorucu iş hayatı... erken doğum için diğer risk faktörleridir.

 

Erken doğum belirtileri

 

Belirtiler erken fark edilip zamanında tedaviye başlanırsa doğum ağrılarının durdurulması, durdurulamasa bile en azından bebeğin akciğer gelişimin hızlandıracak ilaçların uygulanıp etkinliğinin başlaması için yeteri kadar zaman kazanılabilir.

Bu nedenle erken doğum belirtilerin iyi bilmek ve olduğunda kısa zamanda doktorunuza bildirmek son derece yararlıdır.

 

• Rahimde 1 saat içinde 4-5 ya da daha fazla kasılma olması

• Vajenden suların gelmesi

• Karnın alt kısmında gelip giden ya da sürekli olan menstrüel tarzda kramplar

• Sürekli ya da gelip giden bel ağrısı

• Pelvik alanda baskı hissi

• Vajinal akıntıda değişiklik ya da artış.

​

Uterus(rahim) kasıldıkça karnınızda bir sertleşme hissedersiniz, rahim toplanıyor diye tarif edilen bu kasılma geçince karnınız tekrar yumuşar. Gebelik sırasında düzensiz olarak bir çok gez bu kasılmalar olur ve ağrısızdır. Braxton-hicks kasılmaları olarak isimlendirdiğimiz bu kasılmalar düzensiz karakterli olduklarından rahim ağzının (serviks) açılmasına neden olmaz. Ancak bu kasılmalar düzenli bir hal alır, 10 dk. ve daha sık aralıklarla gelmeye başlarsa erken doğum ağrıları olabilir ve rahim ağzını açabilir. Mutlak hekiminize başvurun.

Bu kasılmasları hissetmek ya da değerlendirmek için sırtüstü uzanın ve parmak uçlarınızı rahmin üzerine koyun , sert ya da yumuşaklığını değerlendirin. Palpasyon denilen bu teknikle rahimin tamamının sertleştiğini ve gevşediğini hissedebilirsiniz.

 

Erken doğumu düşündürecek bu belirtilerle karşılaştığınızda :

 

• Yaptığınız işi bırakın,

• Sol ya da sağınıza yan yatın, birkaç bardak su için

• Palpasyonla kasılmalarınızın 1 saat içindeki sıklığını ve kasılmaların süresini hesaplamaya çalışın

• Şikayetleriniz artıyor ise daha fazla vakit kaybetmeden erken doğum için endişeli olduğunuzu doktorunuza haber verin. Erken doğumun gerçek tanısı rahim ağzı muayenesi ve beraberinde yapılacak tokografi (ağrının monitorize edilmesi) ile mümkün olacaktır.

 

Gerçek bir erken doğum tehdidi tanısı konulursa hastaneye yatmanız ve damar yoluyla ya da ağızdan verilecek ilaçlarla tedaviye ihtiyacınız olacaktır. Doktorunuzun tavsiyelerine uyun ve gerekli tedavinin yapılmasına izin verin. Bazen birkaç saat bile doğumu geciktirmek bebeğinizin yaşama bağlanması konusunda çok büyük yarar sağlamaktadır.

 

 

Erken membran rüptürü (suların erken gelmesi-EMR-PROM)

 

Erken membran rüptürü gebelikte karşılaşılacak en can sıkıcı konulardan bir tanesidir. Özellikle gebelik haftasının küçük olduğu zamanlarda meydan gelirse prematürite, perinatal enfeksiyonlar, suların azalmasına bağlı göbek kordonu ve akciğere baskı gibi bir çok problemi de beraberinde getirebilecektir.

 

Bebeğiniz rahim içerisinde amnion kesesi denilen zarla çevrelenmiş sıvı içerisinde büyümektedir. Amnion sıvısı adı verilen bu ortam bebeğin dış dünyadan gelecek travmalardan korunmasına, kolay hareket etmesine, solunum ve sindirim sisteminin gelişmesine, ısı kontrolünün sağlanmasına, bebeğe besin ve oksijen ulaştıran göbek kordonunun baskı altında kalmamasına yardım etmektedir. Çevreleyen amnion zarı ise bebeğin dış ortamdan gelecek enfeksiyon etkenlerine maruz kalmasını engeller.

 

Erken membran rüptürü (EMR-PROM), 37 gebelik haftasından sonra ancak henüz doğum eylemi başlamadan amnion kesesinin açılmasını ve suların gelmesini ifade eder. Membran rüptürü 24-37. Haftalar içinde gerçekleşirse buna prematür erken membran rüptürü adı verilir. EMR gebeliklerin %10 unuda görülürken prematür EMR( PPROM) ise %3 gibi bir oranda görülür.

 

EMR için risk faktörleri

​

• Amnion kesesi enfeksiyonları

• Vajen ve idrar yolu enfeksiyonları

• Annede beslenme bozuklukları, düşük sosyo-ekonomik düzey

• Sigara kullanımı

• Servikal yetmezlik

• Çoğul gebelik, polihidramnios gibi rahimin ve kesenin aşırı gerildiği durumlar

• Amniosentez, serklaj uygulamaları

• Daha önce EMR hikayesi

 

Anne adayı suların geldiğini, vajenden dışarı sızan genelde bacaklara doğru inen sıvı gelmesi şeklinde tanımlar. Bazen fazla miktarda olabileceği gibi aralıklarla ve az miktarda da olabilir.

 

EMR olgularının büyük kısmında 24 saat içerisinde doğum başlamaktadır.

 

Prematür EMR olgularının %50-60’ının tedaviye rağmen 1 hafta içinde doğumla sonlandığı, %15’inde amniom kesesi enfeksiyonu, %4-10’unda ise dekolman plasenta geliştiği bilinmektedir. Özellikle prematür EMR durumunda, erken doğum, respratuar distres sendromu adı verilen solunum problemleri, yenidoğan enfeksiyonları, beyin içerisinde ventriküllerde kanama, sepsis gibi olumsuz sonuçlar doğurabilmektedir.

 

Tedavide EMR nin geliştiği dönem çok önemlidir.

​

36. haftadan sonra EMR olursa, rahim ağzında açıklık varsa amnion zarı enfeksiyonu mevcutsa, grup B streptekok varlığı (+) ise bebek stres altında ise, IUGR varsa doğum eylemi beklenmeden doğum doğum indüklenmeli ve bir an önce doğum gerçekleştirilmelidir. Bunların dışında, 12-24 saat doğum eylemine girmesi için beklenebilir. Bu süre uzarsa indüksiyon yapılarak doğum başlatılmalıdır.

 

34-36 haftalar arasında da yukarıdaki tedavi protokolü izlenebilir.

 

32-34 haftalar arasında akciğer gelişimi için antibiyotik profilaksisini takiben kortikosteroid yapılması ve bu konuda tam görüş birliği olmasa da doğum eylemini en az akciğer gelişimi için yapılan kortikosteroidin etki göstermesi için 24-48 saat süreyle baskılamak gerekmektedir.

 

32 haftadan önce EMR gelişen olgularda ise, yatak istirahati, antibiyotik tedavisi ve kortikosteroid uygulamasından sonra gebelik süresinin mümkün olduğu kadar devamı beklenir. Enfeksiyon, dekolman, fetel distres, göbek kordonu gibi durumlar gelişmedikçe takip edilmeli ancak bunlar geliştiğnde hemen doğum planlanmalıdır

 

Servikal yetmezlik

 

Gebelik sırasında bebek büyüyüp geliştikçe rahim ağzı üzerine baskı uygular. Bu durumda rahim ağzının büyüyen gebeliği taşımayacak kadar güçsüz olması ve sıklıkla 18-22 haftalar arasında yani ikinci trmestrsde ağrısız olarak açılıp gebelik kayıplarına neden olabilir. Bu duruma servikal yetmezlik adı verilmektedir. Genellikle ikinci trimestrde ağrısız gebelik kayıpları yaşayan hastalarda geriye dönük hikaye ile tanısı konulur.

 

Servikal yetmezlik, genellikle; önceden rahim ağzı ile ilgil operasyon geçirenlerde, önceki doğumları sırasında servikal hasar oluşanlarda, doğumsal olarak rahim ve / veya rahim ağzı bozuklukları olanlarda, fazla miktarda gebelik kaybı ya da isteğe bağlı gebelik sonraaı dilatasyon küretaj yapılanlarda görülmektedir. Gebelikleri %1-2 sinde rastlanan bu durumda % 25 gebelik ikinci trimestrde kaybedilir.

 

 

Tedavisinde 14-16 haftalarda çeşitli teknikler kullanılarak rahim ağzının mekanik olarak kapatılması yani serklaj ile sağlanır. Serklaj 36-38. Gebelik haftasına kadar yerinde tutulur ve zamanı geldiğinde çıkartılır. Serklajın çıkartılması doğumu tetklemz. Suyu gelen ve 4 cm den fazl açılması olan gebelere serklaj uygulanmaz. Serklaj sonrası nadir de olsa rahmin veya idrar torbasının rüptürü (delinmesi), rahim ağzının hasarlanması, su kesesinin açılması, enfeksiyon, erken doğum ağrılarının başlaması gibi olumsuzluklar yaşanabilmektedir.

 

 

 

Gelilşme kısıtlanması (IUGR/SGA)

 

Bebeğin beklenen ve büyüklüğünden daha küçük olması, 10. persantilin altında olması ile tariflenir. Beraberinde nadiren bebekte genetik sorunlar olabileceği gibi, genelde böyle bir durumla karşılaşılmaz

 

Başlangıç zamanı ve bebeğin etkilenmesine göre iki tip IUGR dan bahsedilebilir.

• simetrik, erken başlangıçlı IUGR: Erken gebelik döneminden itibaren başlayan ve bebeği tüm öçümlerinde( kilo, boy, baş çevresi) aynı şekilde etkileyen gelişme kısıtlanması

• asimetrik, geç başlangıçlı IUGR: geç gebelik döneminde başlar, daha çok karın çevresi etkilenir. Bebeğin oksijen miktarı azalmıştır. Plasenta ile ilgili sorunlar eşlik eder

 

Anneye ait nedenleri: Uterus ile plasenta arasında kan akımını azalması sonucu bebeğe giden besinlerin azalması IUGR ın en önemli nedenidir.

• Kronik hipertansiyon, preeklampsi, diyabet gibi damar sorunları yaratabilecek kronik hastalıklar bu kan akımına azaltırlar.

• Annenin kanındaki oksijen miktarını bozacak kalp hastalıkları, anemi durumları. Sigara içilmesi

• Dah önce IUGR bebek doğurma hikayesi ( ikinci gebelikte %25 IUGR gelişecaktir.)

 

Plasental nedenler: plasentanın yerleşim yeriyle ve şekliyle( plasenta previz, plasenta accreata, vs..) ilişkili problemler yetersiz uteroplasental dolaşıma neden olabileceğinden IUGR gelişimine zemin hazırlayabilir.

 

Bebeğe ait nedenler: genetik bozuklukluklar ( trizomi 13, 18 vs.) erken dönem fetal enfeksiyonlar( rubella, sitomegalo virus vs..)

 

Aşağıdaki durumlarda IUGR gelişme riski artmaktadır.

 

• Annenin düşük kilo alımı, gebelikte kötü beslenmesi

• Bebekte kromozomal bozukluk

• Sigara, alkol, uyuşturucu kullanımı

• Gebeliğin indüklediği hipertansiyon

• Göbek kordonu problemleri

• Çoğul gebelik

• Gebelik diyabet

• Amnios sıvısının azalması, oligohidroamnios

 

 

Doğru bilinen son adet tarihi ya da erken dönem ultrason ölçümleri varlığında takiplerde yapılan ultrason değerlendirilmelerinde beklenen gebelik haftalarına göre küçük bebeğin tespiti ve takipte bu küçülmenin derinleşmesi durumunda tanı konulur. Tanı konulduğunda IUGR tipinin belirlenmesi, amnios sıvısının takibi, fetal anomali taraması yapılması, gebelik haftasına ve fetal iyilik durumuna göre takip planı ya da doğumun planlanması gerekir.

 

IUGR tanısıyla doğum kararı verildiğinde;

 

• Sezaryen gereksinimi artabilir

• Doğumda hipoksi riski

• Mekonyum aspirasyonu riski,

• Hipogilsemi( düşük kan şekeri), hipotermi (düşük vücut sıcaklığı), efeksiyonlara karşı eğilim riski,

• Motor ve nörolojik bozuklukla karşılaşılma riskleri artmıştır.

 

Amniotik sıvı ile ilgili sorunlar

 

 

Amniotik sıvı bebeğinizin yaşama destek sistemlerinden birisidir. Amnion kesesinin içinde tüm gebelik boyunca bebeğinizi çevreler. Kas, eklem, kol ve bacaklar, akciğer ve sindirim sisteminin gelişmesinde önemli rol üstlenir. Döllenmeden 12 gün gibi çok kısa bir süre sonra üretilmeye başlanır. Önce anne tarafından yapılsa da 20. Gebelik haftası civarında fetal idrar esas kaynağını oluşturur. Bebeği darbelerden korur, vücut ısısının korunmasını sağlar, hareket etmesine izin verir, sindirim sisteminin çalışmasına ve gelişmesine, sinir sisteminin gelişmesine yardımcı olur. Amnios sıvısı üretilen, yutulan, ve dolaşıma katılan miktarlarla dengede tutulmaya çalışılır. Gebelik haftasına göre değişen miktarlarda olmasına karşın miada yakın genelde 500 cc kadar hacme sahiptir. Çeşitli nedenlerle miktarındaki artma ya da azalmalar çeşitli problemlerin bir göstergesi olabilir.

 

Oligohidroamnios ( amnios sıvı miktarının azalması)

​

Amnios sıvısının gebelik haftasına göre olması gerektiği miktarın altında olması durumudur. Amnios sıvısının miktarı ultrasonografi ile çeşitli yöntemler kullanılarak hesaplanır. Amnion sıvı indeksi <5 tir. Gebelerin % 4 ünde görülebilir.

 

Oligohidroamniosun olası nedenleri;

 

• Bebeğin böbrek ya da idrar yollarıyla ilgili anomaliler

• Plasental yetmezlikler

• Amnion zarının açılması,

• Miad aşımı gebelik,

• Annenin hipertansiyon, diyabet kronik hipoksi yaratan kronik hastalıklarıdır

 

Oligohiroamnios varlığında, gebeliğin zamanı önemlidir. erken gebelik haftalarında itibaren oligohidroamnios gelişmişse, çeşitli doku ve organların baskı altında kalmalarından dolayı şekil bozuklukları ve esas önemli olan ise akciğer gelişiminde bozukluklar meydana gelir, düşük ya da ölü doğumla sonuçlanabilir. Geç gebelik döneminde olduğunda ise erken doğuma, gelişme geriliğine, kordon sıkışması, mekonyum aspirasyonu ve sezaryan ihtimalinin artması gibi doğum eylemi komplikasyonlarına neden olabilir.

 

Oligohidroamnios tedavi ve yönetimi, gebelik haftasına , durumun ciddiyetiyine göre planlanır. Yakın ultrason/ doppler ultrason ve NST takibi, bebek hareketlerinin öğrenilmesi gerekmektedir. Gebelik haftasına göre miada yakın ise tetkiklerde anormallik varsa gebelik sonlandırılır. 34. gebelik haftasından önce ise tüm hekimlerin ortak yaklaşımı olarak mümkün olan en uzun süre bebek iyilik halini gözleyerek beklenebilir. Amnioinfüzyon denilen yöntemle etkinliği kanıtlanmasa da kese içerisine verilecek sıvıyla amnion sıvı miktarı arttırılabilir ve zaman kazanılabilir.

 

 

Polihidroamnios( amnios sıvısının beklenenden fazla olması)

 

Gebelik haftasına göre beklenen amnios miktarının artmış olmasıdır. Amnion sıvı endeksi >25 olmalıdır. % 1-2 oranında görülür.

 

• Bebeğin amnios sıvısın yutmasını ya da barsaklara inmesini engelleyen doğumsal defektler (yemek borusunun gelişmemesi, vs.) ya da nörolojik sorunlar,

• Kan uyuşmazlığı

• Annede diyabet olması

• İkiz ikiz transfüzyon sendromunda alıcı bebek

• %65 oranında nedeni belirsiz olarak polihidroamnios görülebilir.

 

Polihidroamnios durumu varlığında;

 

Erken membran rüptür, plasenta dekolmanı, erken doğum ve erken doğum tehdidi, gelişme geriliği, anne karnında bebek ölümleri, sezaryen oranları ve doğum sonrası atoni kanama riskleri artmıştır.

 

Takibinde ve tedavisinde yakın ultrason izlemleri, 32 haftadan küçük gebeliklerde ilaç tedavisi, bazen amniosentez benzeri bir işlemle amninos sıvısın azaltılması ve doğumun gerçekleştirilmesi gerekir.

 

Gün Aşımı Gebelik (miad aşımı, postterm gebelik)

 

Standart taımlamaya göre gebelik haftasının son adet tarihine göre tamamlanmış 42 hafta ve üzerinde olmasına verilen isimdir. Ancak yapılan yen içalışmalar sorasında tamamlanmış 41 haftanın gün aşımı olarak kabul edilmesinin daha uygun olacağı ortaya çıkmıştır. Pratikte de genel olarak son adet tarihine göre belirlenen beklenen doğum tarihinin en fazla10 gün geçmesine izin verilir. Gün aşımının önemi bu döneme giren bebeklerde asfiksi, mekonyum aspirasyonu perinatal ölüm gibi olumsuzluklara daha yüksek oranlarda rastlanmasıdır.

 

Gebeliklerin yaklaşık % 27’si 41 haftayı tmamlarken, 42 haftaya ise %4-9 gebeliğin ulaştığuını görmekteyiz. Ultrasonıgrafi ile erken dönemde gebelik yaşının belirlenebiliyor olması, Son adet tarihindek ihatalar yüzünden hatalı tanı almış gün aşımı gebeliklerde azalma yaratmıştır.

 

Riskler:

• Doğum eylemi sırasında kalp atışı bozuklukları,

• Amnios miktarında azalma

• Mekonyum ile boyalu amniotik sıvı

• APGAR skorunda azalma

• Artmış anne karnı ve yenidoğan ölüm sıklığı ( gelişme geriliği olan gebeliklerde daha da artmaktadır.)

 

Miad (gün aşımı )ile takip edilen gebelerde artan riskler sonucu yakın izlem gerekmektedir. Gebelik ilerledikçe amnios sıvı miktarı azalma meydana grelir. 32-34 haftada başlayan bu azalma 40 haftadan sonra daha da belirginleşir. Azalan sıvı göbek kordonuna baskı yapabileceğinden fetal hipoksi artarak amnios mayinin daha da azalmasına ve fetal kalp atımlarında bozulmaya yol açar. Bu nedenle 40. Gebelik haftasından sonra şikayeti olmayan gebeler de dahil olmak üzere ultrasonografi ve NST ile gün aşırı takibin çok önemli olduğu bilinmektedir. Takpler sırasında herhangi bir anaormallikle karşılaşılırsa ya da 41. Hafta aşılmışsa olası kötü sonuçlarla dah aza karşılaşmak için doğumun başlatılması (indüksiyon) ve gerçekleştirilmesi önerilmektdir.

​

​

Gebelik ve diyabet (şeker hastalığı)

 

Diyabet gebelikte en sık görülen tıbbi komplikasyondur. Kandaki şekeri düzenleyen insülin hormonunun eksikliği ya da hassasiyetindeki bozukluğu sonucu bebek ve annenin organlarının kronik olarak yüksek şeker düzeylerine maruz kalması ile ortaya çıkar.

Gebelik öncesi tespit edildiğinde pregestasyonel diyabet, ilk kez gebelik sırasında teşhis edildiğinde ise gestasyonel diyabet (GDM) adını alır.

Gebeliklerin yaklaşık %4’ünde GDM saptanırken pregestasyonel diabet yaklaşık 1000 gebelikte 1-3 civarındadır.

 

Şeker hastalığı ile komplike olmuş gebelikler hem anne adayı hem de bebek için dikkatli takip edilmesi gereken riskli gebeliklerdir.

Yeterli şeker kontrolü sağlanamazsa bebekte doğumsal defektlerden anne karnında ölüme kadar varan önemli sorunlar oluşabileceği gibi annede hipoglisemiden diyabetik ketoasidoza kadar değişen ciddi sorunlara yol açabilir.

 

Belirtileri: Her diyabetik gebede bu belirtilerin olmaması ya da şeker hastalığıyla ilişkisiz olarak olabilmesine rağmen

İdrarda şeker miktarının artması,

Aşırı susama ve aşırı acıkma,

Sık idrara çıkma

Halsizlik,

Bulantı,

İdrar yolu, vajen ve ciltte sık enfeksiyon gelişimi

Görme bozuklukları

İdrar tahlilinde şeker tespiti

 

Şeker hastalığını düşündürebilir.

 

Bazı durumlar da gestasyonel diyabet geliştirme şansı artmıştır . bilinen risk faktörleri:

Belirgin olarak fazla kilolu olmak ( BMI> 27)

Birinci derecede akrabada diyabet öyküsü bulunması

Daha önce iri bebek doğurma öyküsü

İdrarda glikoz tespiti

 

Risk grubu içerisinde olan gebelere ilk vizitte, risk grubu olmayanlar ve risk grubu olup ilk taraması negatif çıkanlara 24-28. Gebelik haftalarında glikoz taraması yapılmalıdır. Tarama testinin bu haftalarda yapılmasının sebebi gebeliğin plasental hormonları etkisiyle bu haftalardan itibaren insülin direnci oluşturarak gestasyonel diyabete eğilim yarattığı bilinmesidir.

 

Gebelerde genellikle 50 gr. glikoz yükleme testi yapılır. Sonuç belirlenen eşik değerin üzerinde ise 100 gr. oral glikoz tolerans testi yapılarak tanı koyulur.

 

50 gr. glikoz taraması yapılacakken günüz herhangi bir saati seçilebilecek ve açlık durumu önemsizken 100 gr OGTT de en az 8-12 saatlik açlık ve sabah yapılması gerekmektedir.

 

Tedavide; Diyet, egzersiz ve bunlarla yeterli glukoz kontrolu sağlanmazsa insülin ( son yıllarda bazı ağızdan alınan diyabet ilaçları) kullanılmaktadır.

Egzersizin ve uygun dietin önemi çok büyüktür.

 

Önemli olan yemek sonrası 1. saatteki şeker seviyesinin belirlenen değerin altında olmasının sağlanmasıdır. Bu sağlanamazsa iri bebek ya da diğer fetal olumsuz sonuçların ortaya çıkma şansı artar. İri bebek sezaryen doğum sayısını arttırabileceği gibi normal doğum yapılırsa zor ve travmalı doğumlar, omuz takılması gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Erken doğum ihtimali de bir miktar artmış ve bebeği anne karnında ve yenidoğan döneminde ölüm oranlarında da çok az yükselme olduğu saptanmıştır

 

Gebelik sırasında şeker hastalığı tanısı almış hastaların doğum sonrası 6. haftada kontrol edilmeleri gerekmektedir. Nadir de olsa GDM doğum sonrası kalıcı olan özelliğe sahiptir.

 

 

 

Gebelik ve hipertansiyon

 

Hipertansiyon erişkin bireylerin %20-30’unu etkileyen yaygın bir sağlık problemi olmasına karşın gebeliklerin %5-8 kadarını etkilemektedir. Gebelik sırasında görülen hipertansiyon hem anne hem de bebek için önemli sorunlar ortaya çıkarabilmektedir.

 

Gebelikte görülen hipertansiyonu kan basıncının 140/90 mmHg’nın üzerinde olması ya da bilinen kan basıncının sistolik değerinin 30 mmHg, diastolik değerinin 15 mmHg üzerine çıkması olarak tanımlanır. 4 –6 saat aralıklı en az iki ölçüm bu sonuçları vermelidir.

 

 

 

Hipertansiyon gelişme riskini arttıran faktörler

 

• İlk gebelik,

• Annesinde yada kardeşinde gebelik hipertansiyou olanlar

• Çoğul gebelik,küçük anne yaşı ve 35-40 yaşın üzerinde gebelik

• Karaciğer , böbrek hastalıklarının varlığı

 

Hafif preeklampsi: : tansiyon yüksekliği, ödem , idrarda protein olması

Ağır preeklampsi : baş ağrısı, görmede bulanıklık, parlak ışığa tahammülsüzlük, yorgunluk, bulantı, kusma, az idrara çıkma,karnın sağ üst bölümünde ağrı,kısa nefes aralıkları,

 

Bu şikayetlerle karşılaşırsanız mutlaka doktorunuzla görüşün

 

 

Hipertansiyonu iki bölümde inceleyebiliriz.

 

• Kronik hipertansiyon: Gebelikten önce var olan ve devam eden hipertansiyon

 

• Gebeliğin ortaya çıkarttığı hipertansiyon(PIH): gebelik öncesinde olmayan ve gebelikle beraber ortaya çıkan hipertansiyon. Bu durum sadece hipertansiyon bulgusuyla devam edebileceği gibi, ödem ve proteinürinin eşlik ettiği preeklapmsi, konvülzyonun ilave olmasıyla eklampsi şekline de dönüşebilir.

 

 

Gebeliğin ortaya çıkardığı hipertansiyon genelde 20. gebelik haftasından sonra ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle erken gebelik kontrolleri sırasında yapılan tansiyon ölçümlerinin değeri bize kronik hipertansiyonun varlığı hakkında bilgi verir. Üzüm gebeliği, çoğul gebelikler gibi durumlarda erken haftalarda da tansiyon yükselebilir, dikkate alınmalıdır. Kronik hipertansiyon varlığında, bebekte gelişme geriliği, plasenta dekolmanı, erken doğum, gestasyonel diyabet, hipertansiyona eklenmiş preeklampsi olma şansı yüksektir. Hem anne hem de bebek kronik hipertansiyonu olan gebelikte özenle takip edilmelidir.

 

Gebelik sırasında ortaya çıkan hipertansiyon, sadece tansiyon yüksekliği ile seyredebilir. Ancak proteinüri ve ödeminde eşlik ettiği tabloya preeklampsi adı verilir. Preeklempsi ciddi bir tablodur ve gerçek tek tedavisi doğumdur.

 

Preeklampsi gebeliklerin yaklaşık % 2-3’ünde görülür. Olmazsa olmaz bulguları hipertansiyon ve protienüridir. 24 saatlik idrarda 300 mg’ın üzerinde protein bulunması preeklampsi tanısı için anlamlı proteinüri olarak değerlendirilir. Ödem her hastada olmayabileceği gibi preeklampsisi olmayan gebelerde de görülebileceğinden dikkatli değerlendirilmesi gereken bir bulgudur.

Eklampsi ise, preeklamptik gebelerde görülen sara benzeri kasılmalarla (konvülzyon) seyreden anne ve bebek hayatı için çok önemli riskler taşıyan bir tablodur.

 

Kronik hipertansiyonun takip ve tedavisi sırasında antihiprtansif ilaçlar kullanılır ve bebekte gelişme geriliği ve diğer gebelik problemleri açısından takip edilir.

 

Preeklampside ise hastalığın ağırlığına göre ayaktan tansiyon takibi gerektiğinde tedavisi ve bebeğin iyilik hali takibi yapılabileceği gibi, ağır preeklmpsi de mümkün olduğu kadar çabuk doğum planlanır. Ağır preeklampsi, eklampsi durumları yoğun bakım ünitesi olan hastane koşullarında takip ve tedavi edilmelidir.

 

 

Plasenta Previa

Plasentanın rahim içerisinde normalde yerleşmesi gereken tepe bölgeleri yerine alt segmente yerleşmesi ve doğum yolunu kısmi ya da tam olarak kapaması durumudur. Gebeliğin son döneminde hem bebek hem de anne adayını hayati tehlikeye sokabilecek şiddete kanamalara neden olabilecek ciddi bir gebelik komplikasyonudur. %0.5 (200 gebelikte bir) gibi bir oranda görülür. Kanamanın en önemli özelliği ağrısız olmasıdır. Doğum yoluna yerleşen plasenta özellikle son trimestirde uterus alt segmentinn incelmesine bağlı olarak etkilenerek yerleştiği yerden kanamaya başlar, henüz kasılmalar başlamadığı için damarlar kapatılamaz ve kanama devam eder.

​

​

​

​

​

​

 

 

 

 

 

 

 

Plasenta previa uterus içerisinde yerleştiği yere göre üç farklı gruba ayrılır.

1. Total plasenta previa: plasentanın herhangi bir bölümü rahim ağzı iç deliğini( internal servikal os) tamamen kapamıştır. Plasenta previaların %20- 40’ını oluşturur.

2. Kısmi plasenta previa: internal servkal osu kımen kapamıştır. Previaların %30 unu oluşturur.

3. Marjinal plasenta previa: plasentanın herhangi bir kısmı alt segmente yerleşmiş, ve aşağı uzanmaktadır ama internal osu kapatmamıştır

 

Plasenta precvianın gerçek nedeni bilinmemekle berabe bazı risk faktörleri bilinmektedir:

 

• geçirilmiş sezaryen,

• anne yaşının ileri olması,

• paritenin fazlalığı( çok sayıda doğum yapmış olma)

• daha önce previa hikayesi... bunlar arasındadır.

 

İkinci trimestrde ultrasonografi yardımıyla dah yüksek oranlarda plasenta previa tanısı konulsada 3 trimestire doğru plasenta kısmen yukarı çekileceğinde n bu oran azalık . bu sebeple plasenta previa tanısı 24 . haftadan sonra konulması gereken bir tanıdır.

Klasik belirtsi 2. Trimestr ya da son dönemde görülen ağrısız vajinal kanamadır. Hen anne hem de bebek için riskli olabilecek bu kanama hızla değerlendirilmeli, annenin klinki durumu bebeğin haftası ve gelişmesi değerlendirilrek tedavi edilmelidir. Kanaması olan plasenta previalı hastanın izlemi mutlak hastanede yapılmalı, bebek küçükse, kanama durmuşsa, kansızlık yoksa, hasta kıs sürede hastaneye ulaşabilecekse takipler evde yapılabilir. Aksi takdirde doğuma kadar hastane şartlarında izlenmelidir. Doğum şekli sezaryendır.

 

Plasenta previalı hastalarda , plasentanın bir yerleşme kusuru olan ve plasenta çıkartılırken önemli sorunlar çıkartıp kontrol edeilemez kanamalara bile yol açan plasenta accreta sık görülür. bu durumda rahimin alınmasına kadar giden süreçler yaşanabilir. Buna hazırlıklı olunmalı ve sezaryen öncesi kan hazır bulundurulmalıdır.

 

Plasenta previa tanısı aldıysanız ve takip sürecinde iseniz, en ufak kanamada bile hastaneye başvurun, cinsel ilişkiden ve yoğun aktivitelerden kaçının, kan ihtiyacı olabileceğinden size kan verebilecek yakınlarınızın bilgilerine sahip olun ve hekiminizle paylaşın.

 

 

Plasenta dekolmanı (ablasyo plasenta)

 

Gebelik son döneminde görülen kanamaların en önemli nedenlerinden birisidir. Plasentanın normal ayrılması gereken zamandan, yani doğumdan önce rahim duvarından ayrılmasıdır. Ağrılı kanamaya neden olur. Plasenta, bebeği besleyen yapı olduğundan doğumdan önce ayrılması bebeğin beslenmesi ve oksijenizasyonunu bozacağından bebek ölümleri ve kanamdan dolayı anne ili ilişkili önemli sorunlara neden olabilir. Gebeliklerin yaklaşık % 1 ‘inde görülür.

 

 

 

Ayrılmanın şiddetine göre dekolman hafif, orta, ağır aolarak sınıflanabilir.

 

Hafif : hafif kanama, uterusta hassasiyet, anne ve bebeğin yaşamsal bulguları normal, normal fibrinojen seviyeleri (dekolmanların yaklaşık %40’ı).

 

Orta: hafif/orta şiddete kanama, uterus sürekli kasılmış ve ağrılı, anne kan basıncı ayakta düşer, nabız artmıştır. Fibrinojen seviyesi azalmaya başlamıştır. Fetal kap atışlarında bozulmalar vardır (dekolmanların %45’i).

 

Ağır: kanama orta/şiddetli, uterus sürekli kasılmış ve ağrılı, anne yaşamsal fonksiyonları bozulmuş, fetal ölüm görülebilir. fibrinojen iyice düşmüştür. Diğer pıhtılaşma bozuklukları da görülebilir (dekolmanların % 15’i).

 

Risk faktörleri:

 

Paritenin ( doğum sayısının) fazla oluşu,

Daha önceden dekolman yaşanmış olması, ( %15 tekrarlama riski vardır)

Hipertansiyon hikayesi,

Sigara, kokain kullanımı, kötü beslenme vekoriyoamniyonit varlığı

Karın bölgesine olan travmalar( trafik kazası,vs.)

Uterus yapısal bozuklukları ....sayılabilir.

​

Belirtileri:

• ağrılı vajinal kanama ( %20 vakada kanama olmayabilir)

• uterus hassaisyeti, sertleşme, kasılma

• karın ağrısı

• fetal iyilik halinin bozulması

 

tanı esas olarak klinik bulgularla konulur. %50 vakada ultrasın yardımcı olmaz. Vakaların yarısında annede hipertansiyon eşlik eder. Hipertansif olduğu bilinen hastada normal ya da düşük tansiyon kan kaybını akla getirmelidir.

 

Kanamanın fazla olması annede pıhtılaşma bozuklukları ve en sonunda yaygın damar içi pıhtılaşma(DIC) denilen çok ciddi bir duruma ulaşabilir.

 

Tedavisi, kanamanın şiddeti,anne ve bebeğin durumuna bağlıdır. Gerçek en etkili tedavi doğumun gerçekleştirilmeisidir . Bebek yaşıyorsa, gerekiyorsa hemen sezaryen yapılabilir. Bebek yaşamıyorsa DIC tablosu seyri açısından sezaryan öncesi hastanın genel durumunu ve pıhtılaşma tablosunu düzeltmek için medikal müdahaleler doğum sırasındaki kanama komplikasyonları azaltır.

 

 

Makat Geliş

 

Doğum zamanından birkaç hafta önce bebeklerin büyük çoğunluğu doğum pozisyonunu almıştır ve normalde doğum kanalına başını yöneltmiştir. Bazı durumlarda bebek doğum kanalına anormal olarak kalçası veya bacaklarıyla girmektedirç. Makat geliş adı verilen bu durum miadında gebelerin %3-4`ünde gözlenir.

 

Saf makat gelişi: Her iki bacak gövdenin yanından yukarı doğru uzanacak şekilde kalçadan kıvrılmıştır, dizler tam açıktır. Bebeğin ayakları başının yanında ve doğum kanalına sadece poposuyla girmektedir. En sık görülen tiptir.(%70)

 

Tam makat gelişi: makatın yanında ayakları bulunmaktadı. Bavaklar kalçadan ve dizlerden kıvrılmıştır. ( bağdaş pozisyonuna benzer). Tam olmayan makat gelişinde bir ayak yukarı doğru uzanmış diğeri tarif edildiği şekildedir.

 

Tam ayak gelişi: en önde her iki ayak doğum kanalına girmektedir. Tam olmayan ayak gelişinde ise sadece bir ayak önde gelmektedir.

 

Makat gelişin nedenleri:

Rahim şekil bozuklukları, rahim içerisinde yer kaplayan lezyonlar (MYOM) , plasenta previa varlığı, amnion sıvı miktarının çok ya da az olması, fetal anomaliler, çoğul gebelik, gelişme geriliği, kısa göbek kordonu, erken doğum, ilk gebelik, arka arkaya makat doğum hikayesi... olarak sayılabilir

 

Doğum şekli

 

Günümüzde makat doğumlarda sezaryen ilk tercih gibi görülmektedir. Makat normal doğumlarda karşılaşılan doğum travmalarının bebek ve anne üzzerindeki etkilerinin sezaryena göre daha fazla olması bu sonucu doğurmuştur.

 

Makat geliş olan gebelerde normal doğumu deneyebilmek için:

Miadında gebelik olmalıdır

Doğumu zorlaştıracak anneye yada bebeğe ait bir anomali olmamalıdır

Fetal ağırlık 2000-4000 gr. arasıda olmalıdır

Fetal boyun geriye doğru açık (defleksiyon) olmamalıdır

Saf makat gelişi olmalıdır

Doğum eylemi kendiliğnden başlamış ve devam ediyor olamalıdır

Makat doğum konusunda tecrübeli bir ekip olmalıdır.

 

 

 

Gebelik ve tiroid hastalıkları

 

Tiroid üreme çağında ortaya çıkan problemlerde en çok araştırılan endokrin organlardan biridir. Bu araştırmalar sonucunda belirlenen problemler genellikle endokrin hastalıkları uzmanlarıyla beraber değerlendirmek gerekmektedir. Gebelik süresince de tiroid fonksiyonları değişkenlik gösterebilir. Sağlıklı bir gebelik süreci geçirmek, anne adayının ve bebeğin tiroid bozukluklarından etkilenmemesi için gebeliğin tamamında tiroid fonksiyonlarının normal olması gerekmektedir.

 

Hipertiroidi ( tiroid hormonlarının artması)

Tüm gebeliklerin yaklaşık 1000 de 1-2 sinde görülmektedir. Büyük oranda Graves hastalığı (%90) tiroid nodülleri, subakut tiroid enfeksiyonları, hiperemezis gravidarum ve mol gebeliği neden olmaktadır.

Sinirlilik, titreme, terleme, çarpıntı, taşikardi, sıcağa tahnmülsüzlük, kilo kaybı, uykusuzluk, hipertansiyon gibi belirti ve bulguları olabilir.

Gebelik sırasında tedavi edilmeyen hastalarda erken gebelik kayıpları, erken doğum, preeklampsi, kalp yetmzlği gibi anneye ait problemler dışında yenidoğanda hipertiroid, prematürüte ve gelişme geriliği görülebilir.

 

Tedavisinde tiroid fonksiyonlarını baskılayan antitroid ilaçlar verilebilir. Önemli olan tirod hormon düzeylerini normal sınırlarda tutmak ve yeni doğanı olası hipotiroidi açısından değerlendirmektir. Radyoaktif iyot (I131) tedavisi özellikle gebeliğin 10. Haftasından sonra yapılmaz. Gebelik varlığı bilinmeden yapılan radyoaktif iyot tedavisi varlığında gebelik 10 .haftadan büyükse gebeliğin sonlandırılması gerekmektedir. Medikal tedavi ile tedavi edilemeyen hipertiroid vakaları bası semptomları da oluşturuyorsa ikinci trimestrde cerrahi olarak tedavi edilebilir.

 

Hipotiroidi (tiroid hormonlarının azlığı)

 

Gebelikte klinik vermeyen hiptiroidi yaklaşık %2.5 oranında görülmektedir. İyot eksikliği olan bölgelerde (karadeniz) daha sık karşılaşılabilir. belirti vermeyen hipotiroid rutin tetkiklerde TSH hormonunun yüksekliği ile saptanır. Bariz hipotroidi ise temelde gebe kalmayı da engelleyeceği için gebelik sırasında 100 de 1-3 gibi oldukça nadir görülür. Tiroid hormon yetersizliğinin hormon düzeyine göre anne ve bebek üzerinde önemli etkileri vardır. Bu etkiler arasına tekrarlayan düşükler, erken gebelik kayıpları, preeklampsi, dekolman plasenta, düşük doğum ağırlığı ve anne karnında bebek ölümü en ciddi olanlarıdır.

En sık karşılaşılan nedeni Hashimato tiroditi denilen otoimmun tiroid enfeksiyonudur.

Tedavisinde tiroid hormonu içeren ilaçlar verilir hedeflenen TSH seviyesine ulaşılana kadar doz arttırılır ve gebelik süresince tiroid hormonları normal düzeylerde tutulmaya çalışılır.

 

Gebelik Kolestazı (intrahepatik kolestaz)

 

Hafif sarılık ve şiddetli kaşıntı ile karakterize daha çok 3. Trimestrde görülen karaciğer içerisinde safra birkimi sonucunda gelilşen bir tablodur. 1000 de 1 ile 10000 de bir gibi geniş bir aralıkta görülür. Daha çok geceleri artan avuç içi ve ayak tabanını da içine alan kaşıntı şikayeti mevcuttur. Tablo şiddetlendikçe kaşıntı devamlı bir hal alır, gece uykudan bile uyandırabilir. Yaklaşık 2 hafta sonra olguların %20-50’sinde klinik olarak sarılık görülür, çok şiddetli değildir, doğuma kadar devam eder. Kaşıntı sarılıkla beraber kötüleşebilir. İdrar koyulaşabilir, dışkının rengi açılabilir, yorgunluk, iştahsızlık gelişebilir. Nadiren ciddi depresyon, sağ üst kadran ağrısı ve bulantı eşlik eder. Şikayetler doğumdan 2-7 gün sonra azalmaya başlar.

 

Bazı labatratuar bulgularında değişiklik olur. Alkalin fosfataz (ALP)sıklıkla normalin 5-10 katı, direkt bilirubin (5 mg/dl yi geçmez), serum safra asitleri sıklıkla normalin 10 katı (kenodeoksikolik asit, kolik asit), serum transaminazları, SGOT-SGPT normalin 5-10 katı kadar artmıştır.

 

Kolestaz anne için çok ciddi riskler oluşturmamasına karşın erken doğuma, (kolestazlı gebelerin %44’ 37 haftadan önce doğum yapar) kanamalara ve fetal distrese neden olabilir.

Tedavide kaşıntı hafifse ılık duş işe yarayabilir. Kremler ve losyonlar şikayetleri azaltabilir. Ancak kesin tedavisi doğumdur. Karaciğer fonksiyonları bozulabileceği için K vitamininde azalmalar olabilir, bu sebebeple K vitamin tedaviye eklenebilir. Şiddetli olgularda karaciğerin safra asitlerini uzaklaştırmasını arttıracak ilaçlar kullanılabilir. İki haftalık aralıklarla fetusun takibi, erken doğum olasılığı nedeniyle akciğer gelişimin hızlandırmak kortikosteroid uygulanması gerekebilir.

 

Gebelik kolestazın bir sonraki gebelikte de görülme riski artmıştır.

 

Gebelik ve anemi

 

Gebelikte en sık görülen anemi (kansızlık) demir eksikliği anemisidir. Anemi, kan hemoglobin değerinin gebelikte 1. Ve 3. Trimestrde 11 mg/dl, 2. Trimestrde 10.5 mg/dl ‘nin altına inmesi olarak tanımlanır.

 

En önemli kansızlık nedenleri; gebeliğin fizyolojik değişikliklerine bağlı olarak demir gereksiniminin artması ve beslenme eksikliği, sosyo ekonomik koşulların yetersizliği,sık doğum ve düşükler, parazit enfeksiyonlarının sıklığı, barsaklarda gelişen emilim bozuklukları gibi sebeplerle demir depolarının yetersiz olması ve bu gereksinimin karşılanamamasıdır.

 

Kansızlık varlığında ;

Yorgunluk, halsizlik, iştahsızlık, baş ağrıs, çarpıntı, saç dökülmesi ,kulak çınlaması, baş dönmesi , nefes darlığı uyku sorunları, dudak içi, avuç içi, göz kapağı iç kısmındaki mukozalarda solukluk gibi şikayetler oluşabilir.

 

Bebek için ise ölü doğum, erken doğum, düşük doğum ağırlığı gibi sorunlara yol açabilir.

 

Kansızlığın tanısı için kan tahlili yapılmalı, kan mikroskopta incelenmelidir.

 

Gebelere kansızlıkları olmasa da 16. Haftadan sonra demir desteği verilmesi kansızlık gelişimin engellemektedir. En geç 20. Haftaya kadar günlük 60 mg elementer demir desteği ile önleyici tedavi başlamalıdır.

 

Anemi var ise , amaç depoların doldurulması ve aneminin düzeltilmesidir. Günlük 200 mg elementer demir, demirden zengin önerilir.

 

Gebelikte et, balık, tavuk, yumurta, karaciğer, dalak, böbrek vb. sakatatlar ceviz, badem gibi kuruyemişler, üzüm (pekmez), kayısı, erik, pestil ve benzeri kurutulmuş meyveler, kuru fasulye, nohut, mercimek, barbunya vb. kurubaklagiller, pekmez ,tahin, susam ve yeşil yapraklı sebzeler demir yönünden zengin yiyeceklerdir. Günlük beslenmede sık tüketilmesinde yarar vardır.

 

Demirden zengin yiyeceklerle birlikte C vitamini kaynağı domates, biber, maydanoz, kıvırcık gibi taze sebze ve portakal, greyfurt, çilek gibi meyvaları alması demir emilimini artırarak kansızlığa engel olur

 

Buna karşın, demir ilaçları aınırken antiasit ilaçlar, süt ve süt ürünleri, yumurta, bazı antibiyotikler, çay ve kahve gibi besin maddeleri tüketilirse demir emilimi azalabilir.

 

Demir depoları bu tedaviyle doldurulduktan sonra tedavi en az 3 ay devam etmelidir.